委托书

长治医学院档案馆：

本人___________，身份证号____________________________，因_____________________________________________________________需要，办理__________ _材料。现委托___________，身份证号____________________________前往办理。由此产生的一切后果，皆由本人承担。

委托人签字：              年 月 日

被委托人签字：            年 月 日

注：委托人需补充以下信息：

姓名：        学院：        学历：       专业：

学号：        班级：        高考生源地（省）：

入学年份：    毕业年份：